Christian Köck Ich würde der Grundthese 100%ig zustimmen. Wenn man davon ausgeht, daß sich das Gesundheitssystem in einem Prozeß der Veränderung befindet, liegt eine wirkliche Chance darin, daß die Ressourcen knapp werden. Das macht die Veränderungen, die notwendig sind, erst möglich. Die Richtungen der möglichen Veränderungen sind auf der einen Seite die Steigerung der Effizienz - also mit den vorhandenen Ressourcen effizienter umzugehen - und die Senkung der Kosten und andererseits die Erhöhung des Nutzens, im Sinne der Qualität. Ich kann aus der eigenen Projekterfahrung sagen, daß sich ohne den Ressourcendruck überhaupt nichts bewegt. Wenn wir die einzelnen Qualitätsmanagement-Projekte, die wir gemacht haben, miteinander vergleichen, dann sind die, die sich um diese Projekte beworben haben, eher Organisationen, die existentiell bedroht waren. Von denen, die mit dem Projekt begonnen haben, sind tendenziell wiederum diejenigen erfolgreicher, die einen größeren Konkurrenz- und Überlebensdruck gespürt haben. Schwierig sind im Gesundheitsbereich - und das ist bei den Universitäten wahrscheinlich ähnlich - die enormen externen Effekte. Der Konsument und der Zahler sind zwei verschiedene Instanzen und es gibt enorme Externalitäten - im Sinne von "Was ist die richtige Leistungsmenge?" und "Wer kontrolliert, ob für den gezahlten Preis auch das Richtige geliefert wird?" Im Grunde kaufen die, die zahlen, die Katze im Sack. Das ist in gewisser Weise bei den Universitäten auch so, weil die Konsumenten, nichts dafür zahlen und deswegen auch - wenn man es ökonomisch sieht - bis zu einem relativ geringen Grenznutzen konsumieren würden. Die Frage der Steuerung über ökonomische Anreize muß beide Aspekte berücksichtigen. Auf der einen Seite bedarf es eines Druckes und auf der anderen Seite ist die Frage zu berücksichtigen, wie dieser Druck ausgeübt werden kann. Meine These ist, daß der Gesundheitsbereich zumindest mittelfristig Selbstbehalte einführen wird. Für die Universität würde das bedeuten, daß sich Studienkosten nicht vermeiden lassen, will man qualitätsverbessernde Steuerungseffekte erzielen.

Hans Pechar Ich würde dies alles auch für das Bildungssystem unterstreichen - und im speziellen für das Universitätssystem. Zugleich möchte ich auf eine besondere Schwierigkeit hinweisen, die darin besteht, daß es sowohl im Schul- als auch im Hochschulbereich einen starken, geschützten Sektor gibt, von dem ökonomische Herausforderungen - teilweise zumindest - wirkungslos abprallen. Wir können im gesamten Bildungssektor das Problem beobachten, daß dieser geschützte Bereich, der quantitativ eindeutig dominiert, sich selbstgefällig zurücklehnen kann, und größtenteils machen das die Leute auch. Dann gibt es einen kleinen, wenngleich - vor allem im Hochschulbereich - wachsenden Sektor mit ungesicherten Beschäftigungsverhältnissen, die sogenannten Existenzlektoren. Für diese haben sich die Bedingungen auf Grund des ökonomischen Drucks in einem unvertretbaren Maße verschlechtert. Das Gefälle zwischen den gesicherten und ungesicherten Existenzen wird immer stärker. Zu einer Verbesserung des Gesamtsystems käme es erst dann, wenn die Position des geschützten Sektors verändert wird.
Grundsätzlich sehe ich auch das Problem der externen Effekte. Die Schwierigkeit ist die, daß die Leistungen sich nicht so leicht über selbstregulierende Marktmechanismen definieren lassen. Wir sind es gewohnt, den Gesundheits- wie den Bildungsbereich als öffentliche Güter zu finanzieren, und das hat jahrzehntelang einigermaßen gut funktioniert. Ich würde auch behaupten, daß in beiden Bereichen tatsächlich erhebliche, meßbare Leistungssteigerungen feststellbar sind; etwa im Gesundheitsbereich über gestiegene Lebenserwartung, im Bildungsbereich über deutliche Steigerungen im Bildungsniveau. Die Frage ist, ob die Kostensteigerungen und die Leistungssteigerungen einigermaßen im Gleichschritt erfolgt sind, oder gibt es einen sinkenden Grenznutzen, der vor allem dann, wenn sich die gesamtwirtschaftlichen Rahmenbedingungen verändern, die Finanzierung dieser öffentlichen Güter oder der pseudoöffentlichen Güter erschwert. Dann entsteht der politische Druck, die Kostensteigerungen in den Griff zu bekommen, und es stellt sich das Problem, daß man in einen Widerspruch zur professionellen Eigenlogik der in diesen Systemen arbeitenden Experten gerät. Mit den regulierenden Kräften des Marktes kann man nur partiell argumentieren, wenngleich sicher überall dort, wo Gebühren eingeführt werden, teilweise solche Mechanismen eingebaut sind. Aber da ergibt sich die Frage, wie zentral oder wie peripher diese Mechanismen in das Gesamtsystem eingreifen. Ich glaube, daß sie eher an der Peripherie bleiben. Das Gesamtsystem läßt sich nicht über solche Mechanismen regulieren und es bedarf dann irgendeiner Art des politischen Konsenses, um zu entscheiden, welche Ausgaben für diesen Bereich vertretbar sind.

Wenn ich das richtig verstanden habe, dann bedeutet Steuerung, Hand in Hand mit anderen Rahmenbedingungen dienstrechtliche Veränderungen einzuführen, wie befristete Verträge, unter Umständen leistungsbezogene Verträge, etc. Vielleicht könnten Sie anhand von praktischen Maßnahmen erläutern, was es hier überhaupt heißt, ökonomischen Druck auszuüben? Welches Repertoire an Interventionsmöglichkeiten gibt es da?

Christian Köck Vorher würde ich noch gerne einen interessanten Unterschied diskutieren, der mir nie so klar war. Wie ist das Verhältnis zwischen dem geschützten und dem nicht geschützten Sektor beschaffen? Sie haben beschrieben, daß sich in Wettbewerbs- oder Krisensituationen die Bedingungen des nicht geschützten Sektors eher verschlechtern. Da gibt es einen interessanten Unterschied zum Gesundheitssystem. Wenn man nach Deutschland schaut oder in andere Länder, profitiert der nichtöffentliche und nichtgeschützte Sektor von den Krisenerscheinungen des Systems. Wobei man die sogenannten "nicht geschützten" Bereiche nicht gut vergleichen kann. Im Bildungsbereich handelt es sich um nicht geschützte Berufsgruppen, wie Lektoren, im Gesundheitsbereich um große privatwirtschaftliche Unternehmen, wie Versicherungen und Krankenhaushalter.
In den genannten Ländern werden öffentliche Krankenhäuser in großem Ausmaß von privaten Betreibern übernommen, die natürlich dann diese dienstrechtlichen Veränderungen mitbringen. Das führt nicht dazu, daß dieser Sektor kleiner wird, sondern eher dazu, daß er größer wird. Das halte ich für einen interessanten Unterschied.

Hans Pechar Für entscheidend halte ich, nach welchem Mechanismus die öffentlichen Gelder verteilt werden. Wenn es so ist - wie jetzt im österreichischen Bildungssystem - daß die öffentlichen Gelder nach gewissen Regeln, die von den Behörden festgelegt werden, in Form relativ klar spezifizierter Budgets verteilt werden, dann sind das eben Zahlungsverpflichtungen. Dabei identifizieren die Ministerien vorher den Bedarf und schreiben dann in Form fixer Planstellen und rechtlich einklagbarer finanzieller Zahlungsverpflichtungen das Budget fest. Das ist dann kaum noch zu beeinflussen. Da kann passieren was will, da können in der Pädagogischen Akademie die Studenten zur Gänze wegbleiben - die Planstellen sind da und verursachen entsprechende Kosten.
Das würde ich einen im strikten Sinn geschützten Sektor nennen. An den Universitäten gibt es auf der einen Seite auch diese festgegossenen, geschützten Planstellen. Gleichzeitig, aufgrund der Kostenexplosion und der Budgetprobleme, wächst dieser geschützte Sektor schon seit langem nicht mehr im Gleichklang mit den Studentenzahlen, und daher hat man den ungeschützten Sektor erweitert. Dieser bekommt Budgetrestriktionen mit voller Wucht zu spüren. Man braucht sich nur anzuschauen, was voriges Jahr, im Verlauf der Streiks an den österreichischen Universitäten, passiert ist. Einer der Kompromisse zwischen der Regierung und dem protestierenden Mittelbau bestand darin, einen größeren Teil der Belastungen auf den Rücken der Lektoren abzuladen, was natürlich für alle im geschützten Sektor eine große Erleichterung war. Anders wäre es, wenn es unterschiedliche Leistungsbereiche gäbe, wie es ja teilweise beim Fachhochschulsektor der Fall ist, der anders finanziert wird. Für die Zukunft kann man die Phantasie entwickeln, daß sich der Wettbewerb zwischen diesem ungeschützten Fachhochschulsektor und dem universitären Sektor verstärkt, und da kann es dann sehr wohl so sein, daß die Regierung die Frage stellt, welcher der beiden Bereiche die öffentlichen Mittel besser nutzt. Dann kommt der geschützte Sektor unter Druck, wenngleich sich immer die Frage stellt, wie bei pragmatisierten Beamten die Konsequenzen aussehen. Vielleicht innere Emigration?

Christian Köck Hier liegt der Unterschied zwischen dem Gesundheitsbereich und dem universitären Bereich. Im Gesundheitsbereich gibt es signifikante, private Finanzierungsmittel, und zwar über die Privatversicherung. Die Privatisierung eines Teils der Kosten in den Fachhochschulen schafft sozusagen eine kritische Masse eines nicht-geschützten Sektors, wo dann irgendwann einmal ein Wettbewerb entstehen kann. Im Gesundheitsbereich ist das durch die Privatversicherung schon etabliert.
Um aber auf die Frage nach den Steuerungsformen zurückzukommen, möchte ich zwei Punkte ansprechen. Die Gesundheitsökonomie ist sich einig darüber, daß Markt im Sinne von freiem Wettbewerb im Gesundheitsbereich als Steuerungsinstrument ausscheidet. Zwei Gründe sind dafür wesentlich. Einerseits ist das die Informations-Asymmetrie zwischen dem Anbieter und dem Konsumenten und andererseits gibt es die großen externen Effekte über die Versicherung - jeder ist versichert. Klar ist aber auch, daß es in vielen dieser Bereiche möglich ist, den Bedingungen von vollständigem Wettbewerb näher zu kommen. Es lohnt sich, zum Beispiel Qualitätsinformationssysteme für Patienten anzubieten. Das ist zwar kein monetärer Anreiz, sondern es wird nur darüber informiert, wo es weiche Qualität gibt, um so etwas wie Wahlmöglichkeit und Wettbewerb auf diesem Sektor zu etablieren. Oder es lohnt sich, darüber nachzudenken, wo Monopolanbieter und wo Wettbewerb sinnvoller wären. Die Steuerungsmöglichkeiten sind im wesentlichen angebots- und nachfrageseitig zu sehen. Angebotsseitig ist es wesentlich - das kann man aus internationalen Vergleichen sehen -, daß sich im Gesundheitssystem so etwas wie eine Risikoverteilung etablieren muß; also daß der Arzt, oder das Krankenhaus ein ökonomisches Risiko für die Kosten übernehmen, die sie produzieren. Die Einführung von Fallpauschalen ist so eine Möglichkeit. Arzt oder Krankenhaus erhalten einen Betrag etwa für die Behandlung eines Blinddarms. Wie viele Untersuchungen sie machen und wie lange ein Patient im Krankenhaus bleibt, ist nicht mehr Sache des Zahlers, sondern des Anbieters. Der hat sozusagen einen Anreiz, Rationalisierungspotentiale zu integrieren. Das wäre der Teil, der in die Managed-Care-Richtung geht. Andererseits läßt sich das, wie in England, über öffentliche Einkäufer etablieren. Das Krankenhaus bietet eine Leistung zu einem bestimmten Preis an und das Geld wird von einem öffentlichen Einkäufer verwaltet, der sich dann im Sinne eines Wettbewerbes oder einer Ausschreibung die günstigste Leistung wo auch immer abholt.
Auf der Nachfrageseite wird mit Sicherheit der Selbstbehalt kommen. Wie wir aus Studien sehr gut dokumentiert wissen, führt er dazu, daß die nachgefragte Menge abnimmt. Also im Gegensatz dazu, was bei uns sehr oft diskutiert wird, wirken Selbstbehalte sehr wohl, führen aber andererseits auch nicht dazu, daß der Gesundheitszustand darunter leiden muß. Für den Anbieter bringt der Selbstbehalt den Anreiz, in der Produktion der Leistung effizienter zu sein, weil es dann plötzlich jemanden gibt, der Interesse daran hat, ein billigeres Angebot einzukaufen. Wenn ich einen geplanten Eingriff durchführen lasse, und das ist ja die Mehrzahl aller Leistungen, habe ich einen Anreiz, mich nach dem billigsten Krankenhaus zu erkundigen, das mir dieselbe Leistung bringt. Das wären die Steuerungsmechanismen, die es gibt. Zusammengefaßt noch einmal: ökonomische Anreize über Geld, und zwar angebots- und nachfrageseitig, aber auch über Qualitätsinformation, wo klar wird, worin die Leistung besteht, die für eine bestimmte Summe erbracht wird-, wobei ich das nicht auf die Hotelleistung beschränke, sondern auf die wesentliche Kernleistung, also die medizinische Arbeit.

Hans Pechar Ein interessanter Unterschied zwischen dem Gesundheits- und dem Bildungsbereich scheint darin zu bestehen, daß Mechanismen, die zumindest teilweise diesen Preismechanismus substituieren, im Gesundheitsbereich schon viel stärker ausgeprägt sein dürften als im Bildungsbereich. Es wäre interessant, darüber nachzudenken, warum das so ist. Ein Grund dürfte - wie Sie schon angeschnitten haben - in diesen privaten oder halbprivaten Mitteln liegen, die hier zum Einsatz kommen.

Christian Köck Das sind immerhin 30 %.

Hans Pechar Das, was über die Krankenkassen kommt, ist jedenfalls kein staatliches Geld im strikten Sinne. Und schon das lockert das ein wenig auf. Im Bildungsbereich ist das ganz anders - jedenfalls in Österreich - der Großteil wird aus dem Bundesbudget finanziert. In dem Augenblick, wo es eine gewisse Vielfalt zwischen Länder- und Bundesbudgets gibt, zeigt sich manchmal, daß schon gewisse Innovationsmöglichkeiten gegeben sind. Freilich kann man das Zusammenspiel von Bundes- und Länderebene auch so absurd gestalten wie im Pflichtschulbereich, wo die einen (Länder) anschaffen und die anderen (Bund) zahlen. Dann potenzieren sich die irrationalen Effekte. Ein zweiter Grund für diese Unterschiede könnte darin liegen, daß der Kostendruck im Gesundheitsbereich noch stärker zu sein scheint als im Bildungsbereich. Vor allem wenn ich mir die kostentreibenden Faktoren im Gesundheitsbereich anschaue, die technischen Innovationen, die laufend erfolgen. Da ist es sehr schwer, sich der Forderung zu widersetzen: "Das ist jetzt möglich - warum soll es nicht auch realisiert werden?" Das ergibt eine nie endende Spirale. Das ist im Bildungsbereich schon etwas anders - nicht zuletzt deswegen, weil es im Vergleich zum Gesundheitsbereich ein enormes Technologiedefizit im Sinne Luhmanns gibt. Über weite Strecken ist das Verhältnis von Ursache und Wirkung ungeklärt und es gibt nur geringe Standardisierungsmöglichkeiten. Eine Folge ist die große Beliebigkeit in der Definition der angebotenen und diskutierten Leistungen. Darüber gibt es im Bildungswesen sowohl unter Praktikern wie unter Theoretikern nur wenig Konsens. Im Gesundheitsbereich werden immer wieder Leistungen, die vorher eine fast unbezahlbare Spitzenleistung waren, durch Rationalisierungen kostengünstiger für breite Teile verfügbar, zum Beispiel durch die Biotechnologie.

Christian Köck Einer der Gründe, warum wir seit den sechziger Jahren eine Verdopplung des BIP-Anteils an den Gesundheitsausgaben haben, ist diese Diffusion der Spitzentechnologie. Eine Effizienzsteigerung ist jedoch kaum nachweisbar. Der Gesundheitsbereich ist einer der wenigen Sektoren der Wirtschaft, wo man so etwas wie Rationalisierungsgewinne nicht wirklich nachweisen kann. Man kann nicht sagen, eine Bypass-Operation oder die Behandlung einer Herzkranzgefäßerkrankung ist jetzt billiger als vor 15 Jahren, sondern es kommen immer neue Leistungen hinzu, wodurch die Kosten für die Behandlung eines Patienten steigen, Das heißt nicht, daß die Patienten nichts davon haben, nur die Behandlung wird nicht billiger. Und das führt eben zu dieser relativen Ausweitung der Gesamtkosten, weil neue Möglichkeiten dazukommen. Es wird nicht nur ein Ultraschall, sondern ein Röntgen und eine Computertomographie gemacht und natürlich wird dann die Diagnose sicherer, aber ob das in einem vernünftigen Kosten-Nutzen-Verhältnis steht, würde ich eher verneinen.

Wie könnte der ökonomische Druck im Bildungssektor - insbesondere an den Universitäten - überhaupt ausschauen? Ist das eine Deckelung des Budgets, weil es so etwas wie Fallpauschalen ja nicht gibt?

Hans Pechar Es läßt sich schwer bewerten, was ein guter Universitätsabsolvent ist. Wahrscheinlich kann man eher sagen, was ein gesunder Patient ist. Wäre es meßbar, ob ein Student gut ausgebildet ist, wenn er die Universität verläßt, dann wäre es relativ einfach, Leistungsverträge abzuschließen. Eine Output-Steuerung würde also die Input-Steuerung ersetzen, die es ja derzeit im Bildungsbereich genauso wie in den meisten Krankenhäusern gibt. Unter den bestehenden Bedingungen ist der schon mehrfach angeschnittene, geschützte Bereich eine der großen Barrieren gegen eine OutputSteuerung. Denn wenn so viel in gesetzliche Zahlungsverpflichtungen fix eingegossen ist, läßt sich nicht mehr viel über den Output steuern. Im Fachhochschulbereich ist es durchaus schon so. Ich würde das zwar nicht OutputSteuerung nennen, aber ich würde zumindest von einer formelgebundenen Input-Steuerung sprechen, was ja schon ein großer Fortschritt gegenüber dem Universitätsbereich ist. Denn da wird nach einer bestimmten Formel eine Studienplatzfinanzierung vorgenommen, die leichte Output-Elemente enthält. Zum Beispiel werden Pönalezahlungen festgelegt. Wenn bestimmte DropOut-Raten überschritten werden, wird das Geld entzogen und damit gibt es schon ein klar faßbares Output-Element. Wenn die Universitäten so etwas zu spüren hätten, dann würde sich die Einstellung zum Drop-Out-Problem rasch ändern. Aber es ist unter den gegebenen Umständen schwer vorstellbar, wie man das macht. Selbst wenn man dienstrechtliche Veränderungen durchführt, ist es nicht leicht zu sehen, wie das kurzfristig quantitativ wirksam werden soll. Bei denjenigen, die pragmatisiert sind, ist es schwer, rückwirkend einzugreifen. Andererseits würden durch die Schaffung einer neuen Kategorie von Universitätslehrern - zunächst einmal parallel zu den bestehenden - interne Auseinandersetzungen entstehen, denen sich der geschützte Bereich nicht so leicht entziehen könnte. Ich meine damit nicht nur die heute marginalisierten Lektoren, denn das ist ja keine zukunftsträchtige Position, sondern ein aus der Not geborener Bereich, aus dem jeder so schnell wie möglich zu entkommen trachtet, sondern ich denke an eine neue Kategorie nicht pragmatisierter Hochschullehrer, die auch universitätsintern über genügend Einfluß verfügen. Dafür gibt es in anderen Ländern genügend Beispiele. Das hätte Auswirkungen, lange bevor alle heute Pragmatisierten in Pension gehen und es ist schon erstaunlich, daß man nicht versucht, energischer in diese Richtung zu gehen.

In der politischen Debatte ist das Thema ökonomische Steuerung, ökonomischer Druck auf der einen Seite und Angebot bzw. Qualität auf der anderen Seite ein Kernpunkt. Das bedeutet im Gesundheitswesen, ob mit mehr ökonomischer Rationalität auch Rationierung verbunden ist. Bedeutet ein härteres Vorgehen im Bildungsbereich, daß es zu Einschränkungen von Bildungsangeboten kommt? Sterben Wissenschaftsbereiche aus, die sich nicht so leicht am Markt reproduzieren können, obwohl sie an und für sich wichtiges Kultur- oder Wissenschaftsgut sind? Ist an diesen Argumenten etwas dran oder ist das blanke Ideologie? Und wenn etwas dran ist, mit welchen Maßnahmen kann man gegensteuern?

Christian Köck Ein grundsätzlicher Mißstand ist die Art, wie die Debatte geführt wird. Da heißt es etwa: "Wenn es so weitergeht, werden wir zu rationieren anfangen". Tatsächlich ist das Gesundheitssystem ein Teil der Wirtschaft und Wirtschaft heißt Rationierung, nämlich Umsetzung von gesellschaftlicher Knappheit in individuelle Knappheit. Es ist also unsinnig zu sagen, wir rationieren nicht. Natürlich rationieren wir! Wir machen es nur nicht sehr explizit und nicht nach klaren Kriterien. Das hat einen systematischen Grund und das unterscheidet Gesundheitssysteme wie das deutsche und das österreichische sehr wesentlich von anderen, wie zum Beispiel dem englischen, dem schwedischen oder dem amerikanischen. Dort sind die Rationierungskriterien ganz klar. Im amerikanischen Gesundheitssystem ist es im wesentlichen der Preis. In den Gesundheitssystemen, die nach dem Prinzip "Gesundheit ist ein öffentliches Gut" organisiert sind, gibt es einen politischen Prozeß, dort geht es um ein Kosten-Nutzen-Kriterium oder um Altersgrenzen, die politisch ausgehandelt werden. Bei uns ist der Gesundheitsbereich ein diffuser dritter Sektor. Es gibt diese technokratischen, bürokratischen Einrichtungen wie Sozialversicherungen, die jeder politischen und demokratischen Steuerung entzogen sind. Hier geschieht dieser Aushandlungsprozeß im politischen Kleinkrieg, aber nicht aufgrund einer demokratischen Willensbildung. Das ist ein wesentliches Charakteristikum unseres Gesundheitssystems. Und das ist auch einer der Gründe, warum es so schwer reformierbar ist: Es gibt keine politische Plattform, wo diese Rationierungs- und Reformdiskussion stattfinden kann. Dennoch bleibt der erste Punkt: Rationierung gibt es. Zweitens gibt es enorme Produktivitätssteigerungspotentiale, weil es enorme Mengen überflüssiger Leistungen gibt. Das heißt, die Ressourcen, die verfügbar sind, sind effizienter einsetzbar und eine Rationierung im großen Zuge kann hinausgezögert werden, wenn wir uns dieser Herausforderung stellen. Beides ist eine politisch unangenehme Geschichte. Man muß eine Rationierungsdiskussion führen, die bei uns schwer führbar ist. Andererseits muß man sich bestehenden Lobby-Interessen entgegenstellen. Und das heißt, Anbieterinteressen zu konterkarieren, wie der amerikanische Gesundheitsökonom Uwe Reinhard gesagt hat: "Any dollar of health-care-cost is somebodies health care income." Das ist das Problem. Alles was mehr ausgegeben wird, fehlt irgend jemandem irgendwann einmal. Der Grund warum solche Kostendiskussionen so schwer zu führen sind, liegt darin, daß die Anbieter große Macht und die potentiellen Verlierer eine gewichtige Stimme haben.
Die Diskussion ist in jeder Richtung schwierig, aber die Rationierungsdebatte muß man führen. Sie ist eine ganz wesentliche und zentrale Diskussion, die wir uns bis jetzt erspart haben. In unserem Gesundheitssystem halte ich das gesellschaftspolitisch für extrem gefährlich, weil dabei an sich schon sozial marginalisierte Gruppen und Regionen als erste draufzahlen. Wenn wir bedenken, daß Österreich 12 % seines Krankenhausbudgets in ein einziges Krankenhaus investiert - nämlich in das Allgemeine Krankenhaus in Wien - und auf der anderen Seite im Burgenland Frauen ein halbes Jahr auf einen Gynäkologentermin warten müssen, weil es dort zu wenig niedergelassene Gynäkologen gibt, dann ist das eine Form der Rationierung. Denn es ist klar, daß die Frauen, die dort warten, eine höheres Sterberisiko an Tumoren haben und deswegen ihre Behandlung in bestimmten Fällen nicht erleben. Das ist eine eindeutige Rationierung zugunsten eines hochtechnologischen Spitzenmedizinbereichs, von dem wir aus Kosten-Nutzen-Rechnungen wissen, daß er wesentlich ineffizienter ist als jede Prävention. Es gibt einen starken Trend in Richtung kurative Medizin und zu wenig Prävention. Und das ist schon eine Form von Rationierung.

Hans Pechar Hier würde ich wieder eine weitgehende Parallelität zwischen Gesundheits- und Bildungsbereich sehen. Natürlich gibt es auch im Bildungsbereich Rationierung und ich habe den Eindruck, daß es für viele Experten und Politiker sehr entlastend ist, wenn das nicht klar definiert ist. Daher wird eine explizite Formulierung dieser Rationierung unterbunden. Im österreichischen Hochschulsystem gibt es ja in Form des "offenen Hochschulzugangs" das nicht einlösbare Versprechen, daß nicht rationiert wird. De facto wird natürlich rationiert, indem die Ausgaben pro Student zurückgehen, was dann entsprechende Folgen für die Ausbildungsbedingungen hat. Aber man erspart sich die Diskussion darüber, was uns die Hochschulbildung gesellschaftlich und politisch wert ist. Statt dessen erfolgt die Rationierung über intransparente Entscheidungen. Die Bildungspolitik leidet generell an einem Mangel an Kostentransparenz. In Österreich werden jährlich etwa 115 Milliarden Schilling an staatlichen Geldern für den Bildungsbereich ausgegeben. Nicht einmal diese Gesamtsumme wird publiziert, geschweige denn, was nach welchen Kriterien in welche Teilbereiche fließt. Das muß über eigene Forschungsprojekte ermittelt werden. Es gibt in Österreich nicht einmal die Kategorie des Studienplatzes. In gut verwalteten Hochschulsystemen gibt es irgendwelche Formeln, zumindest irgendwelche vagen Richtsätze, was für einen Studienplatz in einem bestimmten Fach ausgegeben wird. Diese Diskussion ersparen wir uns.

Ein Kernproblem der Expertenorganisationen besteht darin, daß ihnen auf Seiten der Experten vor allem derjenigen, die Leitungsfunktion innehaben, so etwas wie unternehmerische Verantwortung für die Gesamtorganisation oder zumindest für die Organisationseinheit fehlt, für die sie zuständig sind. Sind ökonomische Anreize für die Leitungskräfte, in Form von differenzierten Gehaltschemata oder Beteiligungsmöglichkeiten, Steuerungsimpulse, die man ernsthaft ins Auge fassen sollte?

Christian Köck Es gibt eine Vielzahl von Beispielen an denen man zeigen kann, daß das machbar ist. Dabei stellt sich jedoch immer das Problem, daß ökonomische Anreize massiv wirken und eine eindeutige Streuung vorgeben.
Die Frage ist, weiche externen Effekte das hat und was dabei unter den Tisch fällt. Also welche Organisationsleistungen werden dann nicht mehr erbracht? Es ist schwierig, das so komplex zu strukturieren, daß die Anreize wirklich alle Bedürfnisse der Organisation decken. Aber im Gesundheitsbereich gibt es eine Reihe von Dingen, die man ohne große Gefahren tun kann. Das eine wäre die Einführung von abteilungsbezogenen Budgets. Also nicht das gesamte Budget für diagnostische Ressourcen als öffentliches Gut zu betrachten, sondern Zuteilungen zu machen, die aufgrund der Größe der Zuteilung schon Steuerungswirkung haben können. Das andere ist eine klare einkommensbezogene oder leistungsbezogene Bezahlung von Führungskräften oder Ärzten. Aber dabei muß man zwei Aspekte im Auge behalten: Es kann nur dann funktionieren, wenn es gleichzeitig auch eine Bewertungsmöglichkeit des Nutzens oder der Qualität, die produziert wird, gibt. Das ist eine schwierige Geschichte im Gesundheitsbereich. Keine unlösbare, aber eine schwierige und mit großem Aufwand verbunden. Zweitens müssen die Anreize so strukturiert werden, daß allgemeine Organisationsziele nicht auf der Strecke bleiben.

Hans Pechar Was die Bewertung der Leistungen angeht, ist es im Bildungsbereich kaum einfacher. Das ist eines der großen Probleme, mit denen man konfrontiert ist, wenn man ein leistungsbezogenes Gehaltschema auch nur in Erwägung zieht. Auf der anderen Seite ist nicht einzusehen, warum eine Expertenorganisation, die einen Großteil ihrer Energie darauf verwendet, andere zu bewerten - und zwar wie die Unterrichtsforschung seit vielen Jahrzehnten zeigt, nach durchaus dubiosen Kriterien - die eigenen Leistungen nicht beurteilen können soll. Schwächen der Leistungsbeurteilung können nichts daran ändern, daß irgendeine Form der Leistungsbeurteilung notwendig ist. Warum sollte es nicht möglich sein, daß das Gehalt eine leistungsbezogene Komponente beinhaltet? Das bedeutet natürlich, daß man handlungsfähige Führungskräfte braucht.

Christian Köck Man muß sich darüber bewußt sein, daß alle diese Veränderungsinstrumente, die der Organisationsentwicklung zur Verfügung stehen, alle die Daten, die diese Systeme steuerbar machen, auch Kosten verursachen. Die Frage ist, ob diese Transaktionskosten durch die Rationalisierungsgewinne wettgemacht werden. Ich halte das im Gesundheitsbereich für möglich, wenn es klare Anreize zur Verminderung der Kosten gibt.
Die Frage ist also, ob der ökonomische Impuls per se wirken kann. Ob also Druck oder Anreiz bedeutet, daß Selbststeuerungspotentiale einer Organisation mobilisiert werden, oder ob man sich das nur in Begleitung mit anderen Maßnahmen vorstellen kann, anderen Managementstrukturen oder anderen Qualifikationsprofilen für die Leute. Womit wir dann wieder bei der Steuerung anhand anderer Rahmenbedingungen wären.

Hans Pechar in der Art, wie sich Universitätslehrer traditionellerweise als Experten verstehen, wird es natürlich als eine Beschränkung ihrer Autonomie erlebt - und in gewisser Hinsicht ist es das auch - wenn sie über ihre Leistungen Rechenschaft ablegen sollen. Sie müssen es erst einmal verkraften, daß die Außenwelt mehr mitzureden hat als bisher. Das ist eine tiefe narzistische Kränkung, vor allem im universitären Bereich, in dem dies Mythen von Einsamkeit und Freiheit so stark verankert sind. Die Hochschulexpansion der letzten Jahrzehnte hat diesem traditionellen Autonomiekonzept weitgehend den Boden entzogen, aber in den Köpfen der meisten Hochschullehrer wurde dieser Wandel noch nicht nachvollzogen. Aber die jetzige Krise verlangt nach einem neuen Autonomiekonzept, das die Institution in den Mittelpunkt rückt und das mit neuen Organisations- und Managementkonzepten verknüpft ist.

Index

Inhaltsverzeichnis

  Vorhergehender Artikel

  Nächster Artikel